國家醫(yī)保局長首訪三明，傳遞怎樣信息？

據有關媒體報道，6月15日至16日，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林一行赴福建省三明市，調研醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作。調研組一行先后深入沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙縣高橋鎮(zhèn)新橋村衛(wèi)生所、三明市醫(yī)管中心沙縣管理部、三明市醫(yī)療保障管理中心、三明市第一醫(yī)院等地，與各機構負責人及基層工作人員交流，詳細了解三明醫(yī)改以及醫(yī)?；鸾y籌整合、經辦管理、信息化建設等情況。

　　這次醫(yī)保局領導上任伊始，第一站調研即選擇福建三明，究竟透露了哪方面的信號與動態(tài)？背后又有哪些含義值得思考？

　　▍三明經驗為何值得學習

　　2012年起，福建三明市大力推進公立醫(yī)院改革，實現藥品零差率銷售、大幅降低醫(yī)保藥費負擔，目前已取得了患者減負、財政降壓、醫(yī)生增收的“三贏”成效。其中，三明開創(chuàng)的二次議價，通過一“壓”一“換”（即“標外壓標內”、“標外換標內”）等手段擠壓藥品中標價中的水分，壓縮了回扣和返利空間。

　　而據筆者從三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室官網查詢，2018年4月三明市公立醫(yī)療機構運行情況中，藥品與衛(wèi)生材料占比部分：4月份22家縣級以上醫(yī)院藥品與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)藥總收入的32.50% ，比去年同期33.47%，下降0.98個百分點。達標醫(yī)院12家，超過核定指標有10家醫(yī)院。

　　而據有關材料顯示，中國醫(yī)院的藥占比已從2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%，但在DRGs激勵下，藥占比將進一步下降，中國醫(yī)院的藥占比下降潛力巨大。僅就三明控制藥占比的示范作用這一項，相信就值得有關方面去總結與評估。

　　而據有關報道顯示，三明經驗的最大亮點，在于實行藥品零差率銷售而不依賴財政增加投入，改革后節(jié)省的資金充分爆發(fā)出的改革紅利，降低了患者看病負擔，并且提高了醫(yī)院收入。與之形成鮮明對比的是。

　　近年來，在全國各地陸續(xù)取消藥品加成后，藥品零差價的補償一般是按照8：1：1的方式來運行，但有的醫(yī)療機構一旦沒有及時收到既定的財政補貼，立刻即通過轉移成本的方式，強制要求藥品生產、經營企業(yè)返點，甚至拖欠貨款，尤其是醫(yī)藥領域仍然具有壟斷性控制地位的大醫(yī)院，在這方面做得更具有“示范性”。因此，學習福建三明好榜樣，在當前的背景下，更具有別樣的深意。

　　▍醫(yī)藥政策大環(huán)境決定了福建模式值得推廣

　　近年來，公立醫(yī)院改革、臨床實驗自查、醫(yī)療反腐、分級診療、藥品集中采購、一致性評價、最嚴限抗、兩票制等一系列政策的卷起了陣陣風暴：許多省市甚至醫(yī)療機構陸續(xù)出臺了輔助用藥、監(jiān)控用藥目錄，要求進行合理用藥。

　　今年2月26日，人社部發(fā)布《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》，包括了130個病種，推行按病種付費已經被明確確定為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的重點。

　　目前紅紅火火開展的仿制藥一致性評價，其影響是從深層次對藥品質量療效提出了全新的、更高更嚴格的標準，對行業(yè)進行全面地規(guī)范和清理；“兩票制”的實施，將實現流通環(huán)節(jié)中的商業(yè)性“集中集聚”，物流環(huán)節(jié)透明干凈。

　　而上述政策的堆疊及相互作用，在給醫(yī)藥行業(yè)帶來沖擊的同時，也相對地給了醫(yī)藥從業(yè)者一個緩沖的時間與空間。

　　而縱觀福建模式，大家都能從中找出政策交互、融合的影子：福建十標開創(chuàng)性的設置了競爭性與非競爭性目錄，并并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性。

　　在2009年，在福建全省藥品采購供應工作中執(zhí)行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產企業(yè)直接投標，繞開中間環(huán)節(jié)，實行統一采購、統一定價、統一配送；2017年3月，福建省醫(yī)保辦、福建省衛(wèi)計委更是聯合下發(fā)了關于《福建省屬公立醫(yī)院按病種收費和支付有關問題的通知》，推出了該省首批100個病種統一實行按病種收費，并明確了按病種收費的內涵、實施范圍、病種收費標準及醫(yī)保支付政策。

　　不難看出，醫(yī)藥政策的變化，從福建到全國，從局部到全面，上述政策彼此間是息息相關的，而福建醫(yī)藥政策傳遞的，不僅僅是一個“點”，更多的是一個“風向標”。

　　▍福建模式與三明經驗帶來的思考

　　1、曾經有人表達這樣一個觀點，福建模式不可復制。筆者也同樣贊同這樣的觀點，但筆者認為，不可復制的是全盤照抄的模式，沒有一種模式是能夠完完全全、原原本本的從A地移植到B地，三明市地處福建省中西部山區(qū)，屬于東南沿海地區(qū)經濟相對不發(fā)達城市。

　　三明模式的成功，其表層是通過藥改等一系列舉措釋放紅利，其深層次的原因其實是因地制宜，一切從實際出發(fā)！各地學習三明模式，應當了解其中的深層含義，在學習、借鑒的基礎上，揚長避短，而不是簡單的復制、粘貼。

　　但三明經驗同樣有著自身的隱憂：據畢馬威《三明醫(yī)改、星星之火》報告相關內容顯示：“三明醫(yī)務人員的收入雖然不再與藥品、 檢查、 化驗等收入掛鉤， 然而并沒有完全和醫(yī)院收入脫鉤， 并在不同程度上與工作量、工作質量、 工作風險等因素相關，醫(yī)務人員依然有動力為醫(yī)院增收病人、 增加醫(yī)務性收入。

　　因此， 三明醫(yī)改在切斷醫(yī)院、 醫(yī)生與藥品間的利益鏈，扭轉‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時， 要警惕由此替代生成因為追求醫(yī)務性收入而導致的‘以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)’。同時，提升患者獲得感、 持續(xù)提升民眾醫(yī)改支持度是三明面臨的一大挑戰(zhàn)”。

　　2、藥改不能脫鉤，必須放在三醫(yī)聯動中進行。有專家認為，“福建模式”能夠堅持下來，恰恰是因為部門之間的制衡機制發(fā)揮了作用，而集中了關聯醫(yī)保的所有職能，擱置了部門爭議，是福建模式成功的關鍵。

　　但凡事都有AB面，結束九龍治水的同時以藥改為突破口，在降低藥占比的同時，很有可能會造成臨床用藥短缺的風險，藥改不能如同脫韁的駿馬，必須緊緊栓在三醫(yī)聯動的柱子上。

　　業(yè)內著名專家朱恒鵬認為：“市場體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權力限制在有限范圍內，讓個人和社會的自由選擇權在多數市場領域里起決定性作用”。也許是意識到了這一點，今年的福建藥招，將不再開展大規(guī)模的陽光采購，轉而以日常和固定周期的動態(tài)調整為主，重心轉向“真實的采購價格”，從“藥品采購服務”向“服務藥品采購”過渡，這無疑又是一個明確的信號。

　　福建模式的出現，三明經驗的推廣，一直是伴隨著爭議前進，仁者見仁，智者見智，有一點必須承認，通過降低醫(yī)保負擔釋放紅利，體現的是醫(yī)改的未來方向，而注重行政手段、市場機制和現代管理方法的結合，體現的是實現醫(yī)改的必由之路。

　　吳曉波曾經說過：這個時代從不辜負人，它只是磨煉我們，磨煉每一個試圖改變自己命運的平凡人。逢苦不憂，處變不驚，希望總會到來。福建醫(yī)改亦然，每一個醫(yī)藥從業(yè)者，亦然。