新突破！處方外流是趨勢還是噱頭？

回顧近幾年的醫(yī)改，“處方外流”一直都被提及。近日北京市發(fā)布兩則公告，其中共享、外配處方等嘗試使得處方外流有了新的發(fā)展。以往各省市為了適應(yīng)形勢，都相繼推出類似的模式舉措，那么，處方外流到底是大勢所趨還是跟風炒作？在這“蛋糕”競爭激烈的背后，各方勢力受影響的同時，更應(yīng)做好準備，以做到真正的處方外流。

　　北京新嘗試

　　7月20日，北京市人社局發(fā)布兩則公告，分別為《關(guān)于北京市基本醫(yī)療保險定點零售藥店實時結(jié)算外配處方有關(guān)問題的通知》（試行）（以下簡稱《通知》）和《關(guān)于公布新增基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點零售藥店名單的通知》，對外配處方作了一些詳細規(guī)定。同時，自7月23日起，北京市將新增369家定點零售藥店，加上原有的88家，至此，北京市定點零售藥店已達457家。

　　《通知》中明確要求定點醫(yī)療機構(gòu)須將外配處方信息實時上傳到醫(yī)保系統(tǒng)，相對于以往處方只存留在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)，這項規(guī)定意味著醫(yī)院的處方和藥店實現(xiàn)了共享。對此，降藥價網(wǎng)創(chuàng)始人衛(wèi)柏興說道：“這是一件好事。外配處方與藥店共享一方面有助于緩解醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，為患者省去在醫(yī)院排隊購藥的時間；另一方面，增加了社會定點藥店與醫(yī)院的競爭力，從一定意義上有利于藥價下降。”常州恒泰醫(yī)藥集團公司副總經(jīng)理劉玉平也表示，這項規(guī)定的實施有利于醫(yī)院實現(xiàn)零差率。

　　而對于《通知》中所提的在醫(yī)保系統(tǒng)上共享“外配處方”，衛(wèi)柏興認為“外配處方”就是醫(yī)院的正常處方，包括醫(yī)生簽字和醫(yī)院蓋章證明。

　　“‘外配處方’應(yīng)該是等同于處方外流?！眲⒂衿秸f道。對于外配處方的實施，現(xiàn)在的藥品零售企業(yè)都在積極適應(yīng)，也在加速轉(zhuǎn)變，而在醫(yī)院旁邊的藥店也要做好承接的準備。

　　值得注意的是，此次《通知》在定點藥店醫(yī)保結(jié)算方面有著比較明確的要求，要求定點藥店使用社?？閰⒈Ｈ藛T的結(jié)算藥品費用，并墊付由醫(yī)療保險基金支付的費用。但是，藥店的資金來源并不像醫(yī)院那么有保障。

　　對于藥店是否能夠確保最終及時結(jié)算，衛(wèi)柏興表示，多年來，北京市醫(yī)保定點藥店不足90家。其中除了申請方面的原因，醫(yī)保結(jié)算款藥店大量資金不能及時報銷回籠也有一定關(guān)系。不過這次增加定點藥店，大力推進外配處方，估計及時結(jié)算上應(yīng)該比以前會有很大改觀。

　　相比于之前的“梧州模式”，以及西安、淄博、成都推行的電子處方試點，衛(wèi)柏興認為這次北京市的舉措有著新的突破，主要表現(xiàn)在患者拿到處方后可直接在定點藥店刷卡報銷，其他試點城市在這方面進展比較緩慢?！耙晕覀€人經(jīng)驗來看，在其他省市推廣的可能性很大，甚至有可能會有越來越多的類似模式出現(xiàn)?！毙l(wèi)柏興說道。

　　真正的處方外流？

　　回顧過去的醫(yī)改，處方外流一直都被提及，但大多停留在紙上談兵的階段。眾所周知，藥品是醫(yī)院收入的主要來源之一，因此很難支持處方外流，若這個現(xiàn)象打破不了，處方外流對緩解看病難和貴的作用和意義都不大。

　　對于如今處方外流的發(fā)展，劉玉平指出了兩個難點。第一，體制問題。處方外流沒有形成公平競爭，醫(yī)院使用內(nèi)部系統(tǒng)，未明確把處方公開。第二，醫(yī)院還存在回扣問題。而衛(wèi)柏興還表示，北京實行零差率，處方外流到藥店，處方共享了，藥品之間的差價能否共享也是面臨的難點之一。

　　隨著醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，處方外流逐步走向規(guī)范是大勢所趨。但衛(wèi)柏興卻認為：“今年會有越來越多的城市試點出現(xiàn)，這并不是大勢所趨，是跟風炒作?！钡胤秸L做政績，項目承接方忽悠資本。市場格局要說有變化，也就是單體藥店或?qū)嵙ο鄬^弱的小連鎖生存會越來越困難。

　　但不可否認，處方外流發(fā)展業(yè)態(tài)都呈遞增趨勢，這對于承接方的藥店而言，定會加劇藥店之間的競爭，都希望能夠分到醫(yī)院品種這一塊“蛋糕”。

　　對于藥店要如何承接醫(yī)院處方外流，衛(wèi)柏興表示，在軟硬件上都要投入不小的成本，但可以斷定，外流的處方最多只是一些常見病、少量慢性病用藥，最重要是醫(yī)院有的藥，藥店沒有。藥企供醫(yī)院的藥品，幾乎很少供藥店，即使有，規(guī)格或劑型上也會有區(qū)別。針劑類更不可能，但其銷售額在醫(yī)院占比接近藥品銷售總額的百分之七十。

　　除了藥店之外，處方外流也會對醫(yī)院和流通企業(yè)產(chǎn)生影響。劉玉平分析，相比以前，醫(yī)院在服務(wù)接待上有明顯進步，不再專注于藥品。隨著市場開放，各級財政對于醫(yī)院的撥款減少。減少之后，醫(yī)院便靠藥品差價來投入建設(shè)、購買設(shè)備。而在藥品差價沒有之后，便只能靠檢查費用、住院費用來提高這方面的比例。對于流通企業(yè)，個人認為沒什么影響。

　　衛(wèi)柏興則表示，處方外流目前來說噱頭的成分大于實際。目前處方外流的賣點主要還是集中在醫(yī)保院外時時報銷上。若要做到真正的處方外流，就必須打破醫(yī)院和藥企之間的渠道壟斷和利益鏈條，另外出臺利好政策，加快推進其他社會醫(yī)療機構(gòu)參與其中。若說影響或未來展望，個人對PBM在中國的發(fā)展前景還是比較看好！

　　專家觀點

　　廣東海王龍康醫(yī)療技術(shù)有限公司總經(jīng)理 董靖

　　處方外流洪流中各顯神通

　　縱觀近幾年的醫(yī)改，“處方外流”沒少被提及，2014年開始的淄博模式、2017年5月開始的梧州模式、2017年12月的成都模式、2018年5月的西安模式、2018年7月的北京模式……這些模式不過大多都沒進入傷筋動骨的改革階段。真正在行業(yè)內(nèi)一石激起千層浪的，可能還要算2018年5月進一步完善后的梧州模式。認真比較上述這些模式，它們的共性是：第一，不限制患者憑處方到院外購藥；第二，都通過第三方平臺；第三，一般都要求有執(zhí)業(yè)藥師審方。

　　差異是：

　　西安模式：只要有一般合法資質(zhì)的藥店或醫(yī)療機構(gòu)，都可以與服務(wù)平臺共享。

　　淄博模式：基本與西安模式類似，但處方的出具必須是定點醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師。

　　成都模式：通過微問診，出具電子處方，沒有處方出處的嚴格要求。

　　梧州模式：是全國首家通過第三方共享平臺的模式，通過“易復診”出具處方，從而產(chǎn)生醫(yī)生、醫(yī)院和患者的“三方”聯(lián)動，特別是2018年5月完善流程后，是所有模式中最具有可復制性的模式，其主要特點具有政策的合法性、行業(yè)的專業(yè)性和社會的合理性。

　　北京模式：最有別于其他模式的是：定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，墊付應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用。

　　以上是我對整個行業(yè)的這種處方外流模式概況的看法，從近幾年對全國有影響的處方外流模式產(chǎn)生區(qū)域也可以看出，在全國行政區(qū)域上，主要集中在西北（西安）、華北（淄博）、西南（成都）、華南（梧州）等二、三線城市，東北、華東地區(qū)在作靜觀其變狀，而作為全國最具影響力的北、上、廣、深四大城市，在這方面都沒起到引領(lǐng)作用，剛剛有所動作也就算北京的兩個《通知》了。

　　下面是我個人對北京7月20日“北京處方外流加速落地”的兩個《通知》的一些觀點：

　　一、醫(yī)院外配處方與定點藥店共享，是國家政策導向，也是藥品這個特殊行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。國家全面推行的藥品零加成、兩票制和控藥占比等政策法規(guī)，勢必使醫(yī)院的藥品銷售成為虧本生意。作為醫(yī)院必不可少的商品，藥品成為醫(yī)院虧損大項，逼使醫(yī)院將其推向社會（其他醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店）。而因藥品的特殊性，國家又必須規(guī)定一些特殊的銷售部門進行銷售，這些特殊部門就必須與醫(yī)院實行信息共享。

　　二、就目前情況來看，這種醫(yī)院處方的外配，其實質(zhì)也就是醫(yī)院處方的外流，不過不是所有處方，而主要是慢病處方，但外流的比例會逐漸加大，精、麻、毒等特殊藥品除外。

　　三、這次北京模式一個最大的亮點是“定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，墊付應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用”！這務(wù)必給接受醫(yī)院外配處方的單位帶來很大的資金壓力。相對于其他模式，北京這種模式如不解決醫(yī)?？畹募皶r性，在其他地方推廣的可能性就不大。

　　四、相對于幾年前的處方外流的處理模式，近期的處理模式已經(jīng)有了很大的改善和提高。但普遍存在的執(zhí)業(yè)藥師的處方審方問題，定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店的品規(guī)數(shù)齊全問題，商業(yè)公司的信息系統(tǒng)問題等，勢必會造成醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)格局進行一次全新的洗牌，當然最終還是幾家大的商業(yè)公司占優(yōu)勢。

　　五、前面我也談到，醫(yī)院處方外流是形勢所迫大勢所趨，這也是對傳統(tǒng)的藥品銷售來一次徹頭徹尾的革命，藥品銷售的重心也會發(fā)生實質(zhì)性的變化，即從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到處方定點的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，從而在一個引爆點上將這種藥品市場的格局進行全新的打破重置，至于引爆點是不是就在今年？預估應(yīng)該在一年半時間之內(nèi)。

　　六、這次醫(yī)院處方外流的行業(yè)變革，不僅僅是定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店的競爭，也是包括所有藥品流通企業(yè)在內(nèi)的一場爭霸天下的“戰(zhàn)國之亂”。打鐵還需自身硬！因此，在這場戰(zhàn)爭中，規(guī)模大的批零一體化公司占有較大的優(yōu)勢。

　　綜上所述，醫(yī)院處方外流，無論是醫(yī)院、藥品流通企業(yè)還是零售藥店，都不可避免被卷入到這一場行業(yè)變革的洪流之中，至于在這洪流之中誰不能自拔被沖走？誰能苦苦掙扎茍延殘喘？誰又能劈波斬浪登上勝利的彼岸？那就“八仙過海各顯神通”了！不管怎么說，這場醫(yī)藥行業(yè)的變革，利國又利民！是我國經(jīng)濟實力增強、人民生活水平提高的有力體現(xiàn)！