藥品改革，走了幾趟回頭路？

      10年醫(yī)改的“當頭炮”，非藥品改革莫屬。

　　關于藥改，最核心就是藥品集中招標采購。因為一些人認為，在商品交易市場里，總是“量大從優(yōu)”，只有集中才有談判能力，才能降低價格；只有集中配送，才能降低成本；只有堅持“唯低價是取”的招標規(guī)則，才能避免醫(yī)藥購銷領域的腐??；只有取消藥品加成，才能切斷醫(yī)與藥之間的利益聯系，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，而實行藥房托管，是切斷醫(yī)藥勾連的一種有效途徑；只有限制藥品采購中醫(yī)療機構的“二次議價”，才能維護招標采購的權威和價格統(tǒng)一……

　　然而，這一系列都被后來的實踐證明：適得其反。

　　起步：2009年8月，《關于建立國家基本藥物制度的意見》印發(fā)

　　2009年8月，原衛(wèi)生部、發(fā)改委、工信部、監(jiān)察部、人社部、商務部、國家食藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥局聯合印發(fā)了《關于建立國家基本藥物制度的意見》（以下簡稱《意見》）。

　　《意見》明確基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。出臺《意見》的目的是“為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔”，根據是《新醫(yī)改方案》和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（以下簡稱《近期實施方案》）。

　　《意見》規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物。在保持數量相對穩(wěn)定的基礎上，實行國家基本藥物目錄動態(tài)調整管理，原則上每三年調整一次。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機關按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規(guī)定，實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業(yè)、具有現代物流能力的藥品經營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。

　　這一政策規(guī)定，后來被濃縮為：基層醫(yī)療機構只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級集中招標采購，統(tǒng)一由政府確定的配送企業(yè)配送，只能通過省級藥品集中采購平臺網上采購，必須實行零差率銷售，醫(yī)療機構不能“二次議價”。

　　在新醫(yī)改實施一年多以后的2010年6月，中國社科院發(fā)布了一份調查報告。

　　調研報告顯示，基本藥物零差價制度不但很難實現降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫(yī)療機構的藥品購銷行為，使盛行于二三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。

　　探索：三明的限價采購，成就了最有影響的三明模式

　　2012年，當三明開始大刀闊斧地改革的時候，實際上是逼上梁山，不改不行了。

　　據了解，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費1700多萬元。

　　2012年初，時任三明市長鄧本元將醫(yī)改任務交給時任三明市政府副市長詹積富，詹積富當即表態(tài)承諾，只要把醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療相關部門全部由其統(tǒng)一分管，將扭轉虧損的局面。

　　實際上，作為從藥品管理崗位轉崗政府領導崗位，詹積富也許早就下定了在“藥”上做文章的主意。

　　這個主意的核心就是對省級藥品集中招標采購在三明市進行“限價采購”，實際上就是公然違背不準二次議價的規(guī)定，實行再一次擠水分。將擠掉的水分用于提高醫(yī)療服務價格，徹底扭轉醫(yī)療機構的收入構成。

　　三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實行醫(yī)生年薪制提供了財力保障。

　　2016年8月26日，在三明市一場醫(yī)療研討會上，關于為何要改革，詹積富向時代周報記者在內的人士作報告，在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是職工醫(yī)保嚴重虧損、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長、醫(yī)院內部矛盾重重、醫(yī)患關系緊張。

　　就在基藥制度風風火火推進過程中，接二連三的問題陸續(xù)出現。最大的問題除了腐敗迅速蔓延之外，就是基層無藥可用，出現了富裕時代的短缺。

　　為了解決這個“并發(fā)癥”，2014年4月，原國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、工信部、財政部、人社部等八部委印發(fā)了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協(xié)作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態(tài)監(jiān)測、加強綜合監(jiān)管、做好社會宣傳等八項舉措。

　　2014年9月，原國家衛(wèi)生計生委又印發(fā)《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》，調整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只能配備使用基本藥物的辦法。今后基層醫(yī)療機構，如城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除了基本藥物外，還可從醫(yī)?；蛐罗r合藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的非基本藥品，落實零差率銷售。

　　而早在國家出臺上述政策之前，作為醫(yī)改先鋒的安徽，在 2014年3月，就制定出臺一份包含1118種藥物的全省公立醫(yī)療機構基本用藥目錄，實行“一個目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮(zhèn)醫(yī)保病人還是新農合病人，不管是省級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對不同層級醫(yī)院使用目錄藥品比例進行控制。

　　該省規(guī)定，村衛(wèi)生室必須100%使用目錄中的國家基本藥物，中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內藥物，縣級醫(yī)院使用比例不得低于80%，城市醫(yī)院也得按規(guī)定比例使用藥物。

　　2015年9月8日，國務院辦公廳以國辦發(fā)〔2015〕70號印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》?！兑庖姟诽岢鲆詮娀鶎訛橹攸c完善分級診療服務體系，在大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力方面，要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接，滿足患者需求。

　　這些政策為2017年各地放開基層用藥鑒定了基礎。

　　完善：招標采購淡化，藥品價格由市場決定

　　由于藥品集中招標采購弊端頻現，醫(yī)藥購銷領域腐敗頻發(fā)、蔓延，一次又一次被央視曝光，再加上歷經多少年價格管制的失敗使人們深刻意識到醫(yī)藥價格不能再繼續(xù)管制了。

　　2015年2月，國務院辦公廳關于完善藥品集中采購工作的指導意見（國辦發(fā)〔2015〕7號）印發(fā)。意見堅持集中采購方向，提出分類采購思路，對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省級集中采購優(yōu)勢，醫(yī)院作為采購主體，按中標價格落實帶量采購。

　　而這里的帶量采購實際上就是不禁止“二次議價”；對部分專利藥品、獨家生產的藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制；對婦兒?？品菍＠幤贰⒓本人幤贰⒒A輸液、臨床用量小的藥品和常用低價藥品實行集中掛網，由醫(yī)院直接采購，這實際上就是取消了招標采購；對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品，由國家招標定點生產、議價采購；對麻醉精神藥品、免疫規(guī)劃疫苗、中藥飲片按國家現行規(guī)定采購。

　　2015年10月，中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見印發(fā)?！耙庖姟敝赋?，價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。

　　“意見”確立了堅持市場決定、堅持放管結合、堅持改革創(chuàng)新、堅持穩(wěn)慎推進四條價格改革基本原則，凡是能由市場形成價格的都交給市場，政府不進行不當干預。推進水、石油、天然氣、電力、交通運輸等領域價格改革，放開競爭性環(huán)節(jié)價格，充分發(fā)揮市場決定價格作用。

　　最關鍵的是在一些專家看來，最不能放開，必須由政府管制的醫(yī)藥價格也被列為六大重點領域一并進行改革。

　　“意見”要求積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，確保醫(yī)療機構發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀辉黾?。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，到2020年基本理順醫(yī)療服務比價關系。

　　落實非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務市場調節(jié)價政策。公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務項目價格實行市場調節(jié)價，其中醫(yī)?；鹬Ц兜姆枕椖坑舍t(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構談判合理確定支付標準。

　　進一步完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

　　在此政策鼓舞下，各地對基層用藥更加大膽放開放開，不再強求基層醫(yī)療機構只能使用基本藥物。

　　2017年4月，北京市陽光采購擴充基層醫(yī)療機構目錄，原基層醫(yī)療機構與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現用藥完全一致。

　　2017年7月，廣東省出臺文件，明確不再對各級醫(yī)療機構（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）配備使用國家基本藥物（含省增補基本藥物）的品規(guī)數量和金額比例作具體要求。此舉被認為是宣告“基藥正式瓦解”。

　　2017年8月，遼寧省發(fā)布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫(yī)療機構實行統(tǒng)一采購平臺、統(tǒng)一采購目錄。

　　2018年1月，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關于調整基層醫(yī)療機構藥品網上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機構藥品網上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫(yī)療機構用藥目錄全部統(tǒng)一，基層用藥不再受限。

　　2018年5月，寧夏衛(wèi)計委發(fā)布《關于調整全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用的通知》明確，自2018年5月1日起，寧夏《基本醫(yī)保藥品目錄》（2017年版）中除限二級及以上醫(yī)療機構使用的藥品，均允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用，并按照醫(yī)保有關規(guī)定支付。

　　就在人們都以為基藥目錄已經不再有意義的時候，特別是2017版醫(yī)保目錄在嚴重過期產剛剛誕生之后，人們更加堅信基藥目錄基本已經沒有存在多大必要之時，2018年10月25日醞釀許久的《國家基藥目錄（2018年版）》正式發(fā)布，并于2018年11月1日起在全國正式實施。

　　從目錄總品種數量來看，已經由原來的520種增加到685種，其中西藥417種、中成藥268種（含民族藥），共涉及劑型1110余個、規(guī)格1810余個。并明確規(guī)定，各地原則上不允許增補。

　　這一新版目錄的誕生被媒體評論為：本以為今年醫(yī)藥行業(yè)已充分得到政策“洗禮”，豈料，在即將走向“春天”的時節(jié)，最重磅的政策還在后頭。

　　在2018年年末，新版基藥目錄是個意外，而備受詬病的藥房托管被叫停卻是必然。2018年11月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》，在長達3000字的文件中，有一句不足40字的話，一經發(fā)布旋即在業(yè)內引發(fā)大量關注——堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。

　　這是自近幾年全國各地方陸續(xù)表態(tài)反對藥房托管以來，首次在國家層面，對公立醫(yī)院藥房托管現象直接喊話，態(tài)度清晰且嚴厲。

　　媒體認為：國家層面給出這種表態(tài)不足為奇。過去幾年，全國各地藥房托管現象遍地開花，但爭議卻從未停止。

　　一方面在藥品加成全面取消、零差率政策全國推廣的背景之下，各地公立醫(yī)院的藥房由利潤中心變?yōu)槌杀局行模沟霉⑨t(yī)院本就有強烈的藥房托管意愿；另一方面諸如國藥、華潤、上藥、康美等藥品流通企業(yè)或藥品生產企業(yè)也都紛紛盯上千億元之多的院外處方市場，因此不惜花大價錢在藥房托管方面跑馬圈地。

　　藥房托管最直接的弊端就在于，國家原本希望達成的醫(yī)藥分開并未真正落實，只是改頭換面重新出現，甚至利益轉化和利益輸送有愈演愈烈之勢，大量法律和政策風險無法避免。從這一角度來看，整治藥房托管成為必然。

　　實際上，我國新醫(yī)改原本全稱是“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，其關鍵詞包括醫(yī)、藥、衛(wèi)生、體制、改革，藥僅僅只是八個字五個關鍵詞之一，但因為一些原因，實際上已經變成了藥改，在涉及醫(yī)、衛(wèi)生兩個更大的領域，在醫(yī)改核心的體制方面，確實做得太少，顯然這也許是10年醫(yī)改最值得反思的地方。

　　然而，我們通過藥改的回望，一方面理清了醫(yī)改如何不走偏正道，另一方面希望能夠看清藥改的方向，那就是在放開的同時，仍然有很多不確定性，作為普通民眾，希望無論醫(yī)改還是藥改都多些深思熟慮、少些來回折騰。