14省上書“4+7”引發(fā)的思考：不能忘了量與價的平衡

　　近日，一份由14家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會署名聯(lián)合向國家醫(yī)保局提交的報告（簡稱《報告》）在微信群里流傳，大體意思是14家協(xié)會建議審慎推進新一輪藥品集采試點工作。這14家行業(yè)協(xié)會，包括浙江、江蘇、上海、山東、安徽、江西、福建、天津、陜西、貴州、四川、重慶、河南等13個省市的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會（江蘇包括醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會）。在國家4+7推出近半年，新一輪4+7即將浮出水面之際，這份報告提交的時機之巧，令人浮想聯(lián)翩。

　　14家協(xié)會聯(lián)名發(fā)聲，提出審慎推進新一輪藥品集采試點工作，從筆者角度來看，完全理解并尊重協(xié)會的出發(fā)點，然而角度不同，看待問題的出發(fā)點也就不同，到目前為止，國家推進藥品集采試點工作已經(jīng)上升為“行政意志”，政策的推動已經(jīng)不是做與不做的事情，而是什么時候做的問題。

　　當前最大的政策是什么？脫貧攻堅戰(zhàn)無疑是重中之重。根據(jù)目標，“確保到2020年所有貧困地區(qū)和貧困人口一道邁入全面小康社會”，而這其中，最為有利的措施與抓手就是正在開展的“兩不愁三保障”（兩不愁即不愁吃、不愁穿，三保障即義務教育、基本醫(yī)療、住房安全有保障）。而作為三保障的重要一環(huán)，基本醫(yī)療的作用無疑逐步凸顯。而在基本醫(yī)療中，藥品的采購與供應保障更是關鍵的因素。這一點《報告》中也很清楚，這也就是為什么《報告》標題要用“審慎推進”而非“暫緩推進”的字眼。

　　從政策角度來看，新一輪藥品集采試點工作是一定要開展與推進的。事實上，第一輪4+7是不是就皆大歡喜、圓滿成功？！筆者認為，在這一輪4+7中，政策制定者考慮的點和面可謂面面俱到，整個鏈條也基本上做到了嚴絲合縫，但很遺憾，仍然出現(xiàn)了一些遺憾與令人不解的地方。筆者十分贊同《報告》中所提及的：“宜在總結經(jīng)驗的基礎上審慎推進”、“各省市不宜盲目比照4+7集采模式”。目前，除了福建、江蘇無錫等地外，還有許多省市準備聯(lián)動4+7價格。筆者對此有這樣的疑惑，4+7的以量換價與非4+7地區(qū)的以價換量是一碼事么？舉個例子：一瓶礦泉水在商場賣2元，一包（12瓶）同樣的礦泉水只需要18元的量販價格（平均每瓶1.5元），“量”不一樣，決定了“價”不一樣，從市場角度來看，“量價掛鉤”的實質是“量大價低、量小價高”，因此，一味的比照4+7集采模式，甚至只采用4+7價格并不可取。

　　各地藥品采購政策的設計與執(zhí)行一定要因地制宜、實事求是，要從實際出發(fā)，從當?shù)氐氖袌鲇盟幗Y構、習慣出發(fā)，要探索出適合本地的藥品集采模式，而不是價格聯(lián)動，有新模式就不顧自身實際照搬，如果按此思路，用足球戰(zhàn)術陣型來看，就會呈現(xiàn)畸形怪狀：“巴西的前鋒+西班牙的中場+英格蘭的后防”，這樣做既不合理也不科學。

　　在贊同《報告》的同時，筆者也對《報告》的建議有一些自身不同的看法。筆者認為，凡事一定要防患于未然。只有確保醫(yī)?；鸩淮┑祝_?，F(xiàn)有參保人的醫(yī)保待遇真正實現(xiàn)，才談得上醫(yī)保待遇的持續(xù)改善，才談得上為產(chǎn)業(yè)研發(fā)創(chuàng)新創(chuàng)造良好環(huán)境，而不是“在醫(yī)保資金總體不穿底的前提下”！“家中有糧，心中不慌”，現(xiàn)有的集采模式也基本上兼顧到了高質量產(chǎn)品需求的權利，所謂的原研藥也并沒有一棍子驅除出市場，醫(yī)藥市場也基本上考慮到了不同層次的用藥需求。因此，為醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品進入臨床應用提供良好的發(fā)展環(huán)境與降低虛高價格本身并不矛盾。

　　關于最低價中標、獨家中標、唯低價是取的話題?，F(xiàn)行的藥品采購機制本身就只是一個“準入”型，并不是一個真正的“采購”型機制。從準入的角度來看，一方面是非市場手段強力干預，另一方面則是將中選的抉擇權留給了藥企。藥品采購政策固然有自身的問題，但千萬不要責怪最低價中標，價格的尺子把刻度劃定在那里，采購市場各方自主博弈就是了。投標的企業(yè)最好問問自己，這么大的降幅是怎么出來的？最實在的表述其實就是藥企自己“降”出來的。如果真的是空間不夠，還能降這么多的價格嗎？不早就低價中標死了？雪崩到來之際，沒有一片雪花是無辜的，享受了這么多年的價格紅利，該還的，早晚是要還的。

　　至于“同一通用名執(zhí)行同一支付標準、不簡單采用最低價為標準”，從長遠來看是可行的。在目前來看，這一種論調是行不通的。同一通用名，品牌不一樣，質量有區(qū)別，中選與非中選的價格不一樣，怎么能執(zhí)行同一支付標準？例如：同樣均通過一致性評價的同一通用名同一品規(guī)，中選的2元錢（假設醫(yī)保支付1.6元），非中選的是10元錢（假設醫(yī)保支付8元），難道要一起享受8元的醫(yī)保支付標準或者折衷一下享受一個中位數(shù)的價格？這樣一來，豈不又是變相的以藥養(yǎng)醫(yī)？既然接受了規(guī)則，就應該服從規(guī)則。

　　政策、市場、藥企之間的博弈是永遠存在的，作為醫(yī)藥市場的參與者，行業(yè)協(xié)會的建議代表了一方面的聲音，這也提醒政策制定者，要不畏浮云遮望眼，在廣泛聽取各方建議的同時，要多到市場一線去了解一下真實的聲音。該干預的就干預，但該交給市場的就交給市場。誰都知道要做到“質量優(yōu)先、價格合理、性價比合適”很難，但再難，也不能忘了量與價的平衡關系。