北京居民大病保險報銷不封頂 或?qū)⑻剿髻徺I商業(yè)保險

   一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫(yī)保報銷之后家庭還是背負(fù)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這種因病致貧或因病返貧的情況屢見不鮮。昨天，北京市多部門聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對這些困難群體的二次報銷制度，在居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷部分費用之后，再通過大病保險再報銷一部分自付費用，從而大大地減輕了這些家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

   市醫(yī)改辦介紹，建立大病保險制度是本市2013年醫(yī)改工作的一項任務(wù)，納入了市政府折子工程，原計劃上半年出臺，但2013年兩會后國家提出準(zhǔn)備出臺醫(yī)保管理機構(gòu)整合意見，因此這項工作延緩下來。

   2013年8月，國務(wù)院出臺2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點工作安排，本市加快了相關(guān)工作進度，12月24日市政府常務(wù)會討論通過本市城鄉(xiāng)居民大病保險政策。

能報多少 大病保險不設(shè)年度報銷限額

   本市醫(yī)療保險按照覆蓋人群的不同，分為在職職工、城鄉(xiāng)居民以及新農(nóng)合三大類，城鄉(xiāng)居民大病保險針對的是后兩類參保人員，即參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人員。

   目前，職工、居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保都設(shè)有一個報銷封頂線，職工大病醫(yī)保為30萬元，居民醫(yī)保為17萬元，新農(nóng)合為18萬元，醫(yī)保支付超過這個額度后，超過的部分將不予報銷。

   而很多得了大病而導(dǎo)致的災(zāi)難性支出要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出這條封頂線。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，有一些困難家庭在花滿了當(dāng)年的額度之后，無力承受高額的自付費用，只好暫停治療，等待下一年有了額度之后

   此次出臺的居民大病保險不僅能為他們解決這些問題，而且報銷還沒有封頂線的限制，也就是說，在二次報銷的時候，無論費用多高，都會納入報銷范圍。

怎么報銷 分段計算累加支付一年一結(jié)

   但醫(yī)保部門強調(diào)，雖然居民大病保險上不封頂，但這并不意味著參保人員可以隨意花費，醫(yī)保全都無條件給予報銷。大病保險仍然遵循?；镜脑瓌t，報銷項目要在基本醫(yī)療保險的目錄之內(nèi)，超出醫(yī)保目錄的部分仍舊不能報銷，比如一些參保人員使用的進口藥、貴重藥等，還是需要個人自付的。這一點需要參保人員注意。

   支付范圍是：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用，農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費用。

   因為每年的居民收入都有變化，因此報銷的起付線也是每年隨之動態(tài)調(diào)整的。2014年的起付標(biāo)準(zhǔn)還要等待2013年的《北京市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布后才能確定。

   大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。

無需申報

醫(yī)保部門主動通知參保人員

   新制度從2014年1月1日起試行。這一政策是為參保人員報銷上一年度的醫(yī)療費用，因此參保人員在2013年發(fā)生的醫(yī)療費用已經(jīng)納入到報銷范圍當(dāng)中。

   雖然是個大好消息，但來得有些突然，一些參保人員可能要擔(dān)心，當(dāng)初不知道還有二次報銷，沒有保存醫(yī)療票據(jù)，這該怎么辦？市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人員不必?fù)?dān)心，醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)掌握參保人員看病就醫(yī)的一切費用情況，城鄉(xiāng)居民大病保險無需個人帶著厚厚的票據(jù)到社保所申報，醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進行篩查，找出符合條件的參保人員，屆時會主動通知他們到醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。

籌資水平

人均籌資50元全盤43.2億

   大病保險中，城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。

   目前，本市居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人均籌資水平均為680元。據(jù)醫(yī)改辦透露，今年還將繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平，人均籌資額將達到1000元，其中政府人均投入860元至900元。也就是說，城鄉(xiāng)居民大病保險將在每人1000元的基數(shù)上劃撥5%來做保險基金，也就是人均籌資50元。按照財政部門的預(yù)算，2014年的總籌資金額將達到43.2億元。

城鄉(xiāng)居民 大病保險

保障對象 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人員。

實行時間

2014年1月1日起試行。為參保人員報銷上一年度的醫(yī)療費用。

報銷比例 60%

5萬元 50% 起付線 基本醫(yī)保 報銷之后

報銷范圍

   在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后——

城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用；

   農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費用。

報銷方式

   無需醫(yī)療票據(jù)。醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進行篩查，找出符合條件的參保人員，主動通知他們到醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。

算賬

治療兒童白血病

報銷可達到七成

舉例說明，目前兒童治療白血病的費用較高，一般花費都在四五十萬元。假設(shè)某患兒2013年治病的花費當(dāng)中有40萬元是屬于醫(yī)保范圍之內(nèi)的。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險將為其進行第一次報銷，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分可報銷70%。但由于在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元，這名患兒最多只能報銷17萬元，還有23萬元的費用需要自付。

城鄉(xiāng)居民大病保險將為其進行第二次報銷。

由于起付線（2013年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入）尚未確定，我們先以2012年的數(shù)據(jù)進行估算。2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為36469元，以3.6萬元作為起付線?？杉{入二次報銷的金額為：23萬元-3.6萬元=19.4萬元。

按照分段計算的原則，19.4萬元被分為兩段計算：5萬元以內(nèi)的部分報銷50%，5萬元以上的報銷60%。

5萬元×50%=2.5萬元。

（19.4萬元-5萬元）×60%=8.64萬元。

2.5萬元+8.64萬元=11.14萬元。

因此，這名患兒最終可以通過大病保險再報銷11.14萬元。

兩次報銷合計將為患兒報銷17萬元+11.14萬元=28.14萬元。相當(dāng)于費用金額的7成左右。

展望

未來還將探索

購買商業(yè)保險

未來，本市還要探索向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的機制，即從醫(yī)保基金中拿出一部分資金為參保人員購買商業(yè)保險機構(gòu)的醫(yī)療保險，這樣可以發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)化、精細(xì)化優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

此次的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保就有門頭溝、平谷、密云三個區(qū)縣試點衛(wèi)生部門與商業(yè)機構(gòu)“共保聯(lián)辦”，但目前的合作還僅限于利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)隊伍與監(jiān)管服務(wù)。