醫(yī)療支付方和服務(wù)方的博弈從數(shù)據(jù)開始

安徽醫(yī)改又有了一層突破，從2015年7月1日起，安徽省在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運(yùn)行的地區(qū)，開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)。

目前商業(yè)保險操作更多在技術(shù)和運(yùn)營層面，不涉及風(fēng)險和保障責(zé)任。但這已經(jīng)是一個突破，對于商業(yè)保險來說，有助于建立商保和醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)互通接口，并為將來數(shù)據(jù)接口接入到醫(yī)院的可能性埋下伏筆。

中國的商業(yè)保險一直沒能真正提供保障。這和中國醫(yī)保的設(shè)計有關(guān)。商業(yè)保險最有可能分擔(dān)的風(fēng)險是工作人群。這群人在門診上得到了醫(yī)保的基本覆蓋，但越是年輕的工作人群越?jīng)]有感到保障的不足，因為他們相對健康，就診頻率低。他們在醫(yī)療上的需求缺口更多是服務(wù)上的，比如方便的就診流程和更加以用戶為核心的服務(wù)。這里就出現(xiàn)了一個矛盾點(diǎn)，一方面越是年輕的人群越是沒有動力去提升醫(yī)保之外的保障，但這群人又恰恰最不滿現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)。

因此，在商業(yè)保險面前，全面高額度的保障并不足以吸引他們，他們需要更多的服務(wù)改善，而在中國目前的體制內(nèi)，保險又很難影響服務(wù)，更不用提在費(fèi)用可控的前提下改善服務(wù)了。公立醫(yī)院的VIP雖然價格比私立醫(yī)院透明，但在就診中的用藥、檢查等合理性監(jiān)督也是商業(yè)保險控制不了的。

也就是說，如果要彌補(bǔ)服務(wù)需求的缺口，勢必大幅提高費(fèi)用以應(yīng)對成本。這就變成了商業(yè)保險公司和用戶之間的博弈，缺乏合理的服務(wù)規(guī)則，保險公司就不能真正讓保障成為應(yīng)該被用戶去使用的產(chǎn)品，而不得不受制于服務(wù)方的行為而將成本轉(zhuǎn)嫁給用戶。

而在住院上，尤其是大病治療上，醫(yī)保的覆蓋在各地很不一樣，但總體來說，中國的整體大病覆蓋是不足的。商業(yè)保險通過大病保險介入到這個領(lǐng)域，但這嚴(yán)格來講并不能說是一種醫(yī)療保障，更多是一種風(fēng)險保障產(chǎn)品，除了一定的財務(wù)彌補(bǔ)（也就是一筆頭支付）之外，這樣的保險產(chǎn)品并不能改善病人治病的軌跡，在治療過程中給其保障。這也是為什么一部分消費(fèi)者會認(rèn)為重疾保險更多是給家人財務(wù)保障，而不是為了他們自身提供醫(yī)療服務(wù)和保障。

因此，在門診上有服務(wù)的缺口，但越是年輕的人越?jīng)]有感覺到保障本身的缺口。但是在住院和大病上，整體的保障是有缺口的，這可能會是未來商業(yè)支付方的機(jī)會。

目前看來，支付數(shù)據(jù)和服務(wù)方數(shù)據(jù)都是孤立的，不利于醫(yī)療行為的控制和費(fèi)用控制。支付方是約束服務(wù)方的一個力量但目前沒有發(fā)揮出來。因此，數(shù)據(jù)的連通是第一步。然后才有可能制定規(guī)則及改善保障來改變目前的支付困境?？梢哉f，安徽的嘗試只是一個開端，在支付和服務(wù)的博弈上還有很長的路要走。