來(lái)講講醫(yī)保支付，大家談醫(yī)保的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)大家都盯錯(cuò)了方向。就像一談基本藥物制度，大家眼睛馬上盯目錄，一談醫(yī)保大家馬上盯目錄。一年來(lái)我接了上百個(gè)電話，來(lái)咨詢醫(yī)保問(wèn)題，99%問(wèn)的都是目錄什么時(shí)候改，有沒(méi)有消息，誰(shuí)管?
這就說(shuō)明了什么?說(shuō)明了我們的狹隘!真正醫(yī)保的問(wèn)題，實(shí)際上不僅僅是目錄的問(wèn)題，目錄的問(wèn)題只是一個(gè)很小的問(wèn)題，而且是一個(gè)周期性的問(wèn)題，其他問(wèn)題都很大。
真正醫(yī)保的大問(wèn)題是什么?
第一，大病醫(yī)保推展的速度是什么樣的。大家必須要知道分級(jí)診療在推進(jìn)，推進(jìn)的前提條件是基層門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例要高。報(bào)銷(xiāo)比例越高，基層給予報(bào)銷(xiāo)，病人才可能回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診能不能報(bào)銷(xiāo)，取決于大病醫(yī)保再保險(xiǎn)，大病醫(yī)保再保險(xiǎn)完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診就能開(kāi)展醫(yī)保，大病保險(xiǎn)體系不建立，我們現(xiàn)有的籌資就必須滿足農(nóng)民的大病而不是小病。所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診到底予不予報(bào)銷(xiāo)，取決于大病保險(xiǎn)。
第二，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這是我們今年一個(gè)重要的發(fā)展方向。
第三，兩保合一。很多人說(shuō)不是三保合一嗎，三保合一指的是管理合一。很多人說(shuō)不對(duì)，我們把城鎮(zhèn)職工、社區(qū)和新農(nóng)合都合并到一起了。這是胡說(shuō)八道，社區(qū)、城鎮(zhèn)職工、醫(yī)保和新農(nóng)合能合并到一起嗎?他的籌資模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)是完全不一樣的。
第四，醫(yī)保異地支付。我們現(xiàn)在的醫(yī)保異地支付更多指的是省內(nèi)支付或者地市支付，下一步我們真正要探討的是跨省支付。
醫(yī)保支付問(wèn)題，實(shí)際跟另外一個(gè)問(wèn)題是密切相關(guān)的，就是我們現(xiàn)在的勞動(dòng)保障體系的異地結(jié)算。真正的醫(yī)保支付的問(wèn)題，并不是單純醫(yī)保問(wèn)題，而是整個(gè)社會(huì)保障體系的移植。
醫(yī)保合并分成哪幾個(gè)層次?
大家必須注意到，我們的醫(yī)保合并是分成幾個(gè)層次的合并。
第一，管理機(jī)構(gòu)的合并。管理機(jī)構(gòu)不是三保合一，是五保合一，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、社區(qū)醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，所以從管理機(jī)構(gòu)上我們是要做到五保合一。
第二，從保險(xiǎn)的險(xiǎn)種上我們要變成兩兩合一(社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合一、城鎮(zhèn)職工居民和公費(fèi)醫(yī)療合一)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保無(wú)論如何不可能跟社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并，合一之后叫什么?城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療合在一起繼續(xù)叫公費(fèi)醫(yī)療，社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并在一起，叫城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)保。
今后中國(guó)三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，第一個(gè)城鎮(zhèn)職工，第二個(gè)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民，第三個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)。
醫(yī)保改革政策內(nèi)容與領(lǐng)域
就醫(yī)保改革而言的話，大家要注意實(shí)際上我們分成四個(gè)領(lǐng)域的改革。
第一，籌資水平的改革，我們可以看到在逐年明顯提高。在“十三五”時(shí)期，按照國(guó)家的預(yù)期能提高60%。
第二，統(tǒng)籌變革，剛才已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)了，是五保合一，不是三保合一。目前部分省份已經(jīng)在實(shí)行，而且最近速度在加快?，F(xiàn)在整合的邏輯和路徑基本清晰，方法也清晰了，所以未來(lái)每個(gè)省再進(jìn)行醫(yī)保整合，壓力不大。
但是，很遺憾，我們醫(yī)保整合犯了一個(gè)原則性錯(cuò)誤。這到目前為止是很可怕的，就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保他的統(tǒng)籌單位是哪一級(jí)政府?縣區(qū)市?大家要注意到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是市統(tǒng)籌，新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌。
這就帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌，社區(qū)是市統(tǒng)籌，新農(nóng)合和社區(qū)合并到一起誰(shuí)統(tǒng)籌?所以聰明的省份，既不在市層面也不在縣層面，一步回到省層面。
第三，保障定位。大家要注意醫(yī)保的定位這塊轉(zhuǎn)化是巨大的，我們過(guò)去醫(yī)保是保小病，新農(nóng)合過(guò)去是保大病，必然有住院保險(xiǎn)，住院保險(xiǎn)必然用注射劑。最近我們開(kāi)始調(diào)整醫(yī)保的管理方向，新農(nóng)合由保大病轉(zhuǎn)為保小病，保小病就開(kāi)放門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，開(kāi)放門(mén)診報(bào)銷(xiāo)就意味著分級(jí)診療可以開(kāi)展，最近這樣政策互相配套，原先是各干各的，現(xiàn)在明顯的能看到政策的咬合度越來(lái)越高。
第四，支付模式。另外一個(gè)是支付制度要做重大調(diào)整。包括支付標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)保費(fèi)用支付模式。這兩個(gè)支付改革是行業(yè)變革發(fā)展的真正的核心!
下一步一定會(huì)有更科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在招標(biāo)價(jià)格就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，或者降一點(diǎn)就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)行業(yè)格局沒(méi)影響力。
真正有影響力的是下一步模式的調(diào)整和改革，這個(gè)過(guò)程大概需要2年左右的時(shí)間，你們就能看到新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是具有殺傷力的。
醫(yī)保支付的方向：一個(gè)是總額預(yù)付;一個(gè)是人頭付費(fèi);一個(gè)是單病種付費(fèi)。
醫(yī)保支付模式改革對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響
我覺(jué)得有這么幾個(gè)影響，是大家要注意到的。
第一，產(chǎn)業(yè)非正常存量大幅度減少，行業(yè)成長(zhǎng)性短期受到巨大沖擊。行業(yè)的哪些存量在醫(yī)保改革模式的影響下會(huì)下降?1.高價(jià)藥物;2.非治療性藥物;3.非必要?jiǎng)┬退幬铮热缱⑸鋭?、軟膠囊。4.醫(yī)院重視藥品性價(jià)比。
第二，醫(yī)保資源富裕，必要用藥大幅度提升。什么用藥可以大幅度提升：治療性藥物大幅度提升，中低價(jià)位藥品大幅度提升，基本藥物大幅度提升，循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的產(chǎn)品大幅度提升，進(jìn)入臨床認(rèn)證的大幅度提升。
第三，伴隨著醫(yī)保支付，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)在受益。受益的產(chǎn)業(yè)預(yù)測(cè)為：診斷試劑和醫(yī)療器械等。
第四，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要經(jīng)歷2-3年的觸底反彈。醫(yī)藥行業(yè)在未來(lái)的幾年內(nèi)，可能有一個(gè)低谷期甚至下滑期，下滑幅度可能在20%左右，然后在這個(gè)基礎(chǔ)上再緩慢的上升，未來(lái)的市場(chǎng)是一個(gè)正常的市場(chǎng)。
醫(yī)保目錄與基藥目錄歸屬兩個(gè)層面
大家一定要明確，醫(yī)保藥物和基本藥物目錄的關(guān)系。很多人搞不清楚這兩者之間的關(guān)系，甚至嚴(yán)重扭曲這兩者的問(wèn)題，因?yàn)楦悴磺寰统霈F(xiàn)了大量的問(wèn)題。
大家要理解，基本藥物目錄和醫(yī)保不是一個(gè)層面的問(wèn)題，一個(gè)是制度層面，一個(gè)是效率層面?；舅幬飳儆谥贫葘用?，跟公立醫(yī)院是匹配的，醫(yī)保目錄是效率管理的工具。
醫(yī)保目錄與基藥目錄的因果關(guān)系：醫(yī)保目錄與基藥目錄是兩個(gè)層次的關(guān)系，但是兩者之間又是明確的因果關(guān)系：在基本藥物目錄形成過(guò)程中：國(guó)家醫(yī)保目錄為前置條件;在基本藥物目錄形成后：全部醫(yī)保目錄必須基于此調(diào)整;在醫(yī)保目錄執(zhí)行管理中，基本藥物目錄凌駕于其他業(yè)務(wù)之上。
